Als Arzt gelobe ich feierlich, mein Leben in den Dienst der Menschlichkeit zu stellen


                  

„Als Arzt gelobe ich feierlich, mein Leben in den Dienst der Menschlichkeit zu stellen“  Zitat des ersten Satzes der Ärztlichen Berufsordnung[1]

Als niedergelassene Kinderärztin erlebe ich seit dem 1.3.20 regelmäßig, wie meine ärztliche Tätigkeit den bisher gültigen ethischen Normen für ärztliche Behandlungen entgleitet. Diese Normen besagen unter anderem, dass ich gelobe, mein medizinisches Wissen nicht zur Verletzung von bürgerlichen Freiheiten [1] anzuwenden. Zum 1.3.20 trat Paragraph 20 des Infektionsschutzgesetzes (§20 IfSG)[2] in Kraft, auch „Masernschutzgesetz“ genannt. Dieses Gesetz nimmt mir als Ärztin bei der Durchführung der Masern-Mumps-Röteln-Impfung (MMR) jede Möglichkeit einer individuellen Risiko-Nutzen-Einschätzung für meine Patienten. Der Patient wiederum kann häufig aufgrund seiner materiellen Zwangssituation ebenfalls keine eigene Entscheidung fällen. So kommt es, dass mich ein Teil meiner Patienten zur Durchführung einer Impfung auffordert, obwohl erkennbar ist, dass die Impfung vom Patienten nicht gewünscht wird. Das Wissen um die Zwangssituation der Eltern bringt mich in einen unlösbaren Konflikt mit meiner ärztlichen Berufsordnung. Deshalb bin ich in den vergangenen 12 Monaten mit der Bitte um Gehör für dieses Problem an diverse Verantwortungsträger herangetreten. Dabei traf ich auf eine Mischung  aus Schweigen und Antworten, welche die Frage verfehlten.

Mit diesen Zeilen möchte ich alle interessierten Menschen, unabhängig von ihren Ansichten über Impfungen, dafür sensibilisieren, welche schweren ethischen Probleme für die Patienten-Arzt-Beziehung und damit für die allgemeine Patientensicherheit aus §20 IfSG resultieren. Ich möchte eine  ehrliche, sachliche und faire Debatte über die Frage anstoßen, welche ethischen Rahmenbedingungen für ärztliche Behandlungen  in Deutschland zukünftig gelten sollen.

Wie soll die Patienten-Arzt-Beziehung grundsätzlich ausgestaltet sein? Welche Normen und Werte sind für eine menschenwürdige ärztliche Behandlung unverzichtbarer Konsens und sollen deshalb ohne Abstriche zeitlose Gültigkeit haben? Ingrid Heimke, Dresden im November 2020

Was ist Menschlichkeit?

Menschlichkeit ist definiert als eine „Beachtung moralischer Normen, Mindestnormen im Verhalten anderen Menschen gegenüber“[3]. Für die ärztliche Behandlung sind die Berufsordnungen (BO) der jeweiligen Landesärztekammern  eine solche moralische Norm.

Der Konflikt zwischen Infektionsschutzgesetz und ärztlicher Berufsordnung

„Als Arzt gelobe ich feierlich, mein Leben in den Dienst der Menschlichkeit zu stellen“ Dieser Satz steht an erster Stelle der Berufsordnung für Ärzte der Sächsischen Landesärztekammer [1]. Am 1.3.20 ist die Änderung des §20 IfSG [2] in Kraft getreten. Dieses unter dem Namen  „Masernschutzgesetz“  eingeführte Gesetz nimmt schwere Eingriffe in die Patienten-Arzt-Beziehung vor, welche mir eine Arbeit gemäß der Berufsordnung für Ärzte unmöglich machen.

Der Gesetzgeber verfügt im § 20 (6) IfSG [2]: “dass bedrohte Teile der Bevölkerung an Schutzimpfungen […] teilzunehmen haben, wenn eine übertragbare Krankheit mit klinisch schweren Verlaufsformen auftritt und mit ihrer epidemischen Verbreitung zu rechnen ist. Personen, die auf Grund einer medizinischen Kontraindikation nicht […] teilnehmen können, können […] nicht zu einer Teilnahme an Schutzimpfungen […] verpflichtet werden.“   Wenn Kindergarten- und Schulkinder keine Masernimpfung oder eine Immunität gegen Masern vorweisen können, ist seit dem 1.3.20 keine Betreuung in einem  Kindergarten möglich bzw. werden bei Schulkindern gegenüber den Eltern  empfindlich hohe Bußgelder verhängt.

In der bisher gültigen Fassung des Paragraphen 20 IfSG konnte der behandelnde Arzt Menschen von einer Impfpflicht befreien, wenn nach seiner Einschätzung für den Betroffenen eine „Gefahr für sein Leben oder seine Gesundheit“ bestand[4]. In der neuen Fassung hat der Gesetzgeber dem Arzt diese Möglichkeit einer individuellen, eigenen Einschätzung gestrichen. Stattdessen darf eine Befreiung von der Impfpflicht nur attestiert werden, wenn eine „medizinische Kontraindikation“  vorliegt. Medizinische Kontraindikationen werden von staatlichen Behörden festgelegt. Der einzelne Arzt hat auf die Definition, wann eine medizinische Kontraindikation vorliegt, keinen Einfluss. Selbst wenn der Arzt aufgrund seiner Berufserfahrung und seiner gründlichen Kenntnis der medizinischen Vorgeschichte des ihn aufsuchenden Bürgers zu der Erkenntnis kommt, dass für den individuell vor ihm sitzenden Menschen, die gesundheitlichen Risiken der Impfung den individuellen gesundheitlichen Nutzen höchstwahrscheinlich überwiegen werden, hat er gegenüber dem betroffenen  Bürger keine Möglichkeit, eine rechtlich,  dauerhaft  wirksame Befreiung von der Impfpflicht zu attestieren.

Worum geht es eigentlich?

Schutzimpfungen sind ein Thema, welches polarisiert und über der damit einhergehenden Emotionalisierung werden offensichtlich die mit dem geänderten §20 IfSG einhergehenden substanziellen  Veränderungen der Patienten-Arzt-Beziehung entweder nicht wahrgenommen oder sie kommen öffentlich nicht zur Sprache. Unabhängig vom soeben skizzierten Konflikt zwischen Staat, Individuum und Arzt, bleibt die Frage, warum bei einer Maßnahme, für deren Erfolg eine Teilnahme von 95 % gebraucht wird,  vom Staat  Zwang ausgeübt wird, obwohl 97 % aller Kinder zumindest eine Masernimpfung haben und damit dokumentiert ist, dass deren Eltern keine „Impfgegner“ sind[5]. In dem Moment,  wo die Debatte bei §20 zwischen „Impfgegnern“ und „Impfbefürwortern“  geführt wird,  geraten die weitreichenden Folgen einer ärztlichen Behandlung ohne allgemeingültige ethische Normen aus dem Blick. Deshalb gehe ich in diesem Text bewusst nicht weiter auf die unter Ärzten teilweise kontrovers diskutierten medizinischen Fragen rund um die  MMR-Impf-Pflicht [5] ein, denn hier soll es nicht um Schutzimpfungen gehen sondern um die Frage, wie sich §20 prinzipiell auf die Patienten-Arzt-Beziehung auswirkt und in welchem Verhältnis er zu den Normen ärztlicher Ethik steht.

Aus gutem Grund muss eine prinzipielle Befürwortung der MMR-Impfung nicht gleichbedeutend mit einer  Zustimmung zu §20 IfSG sein.  Denn in der praktischen Konsequenz führt §20 IfSG nach meiner Erfahrung regelmäßig zu einer Aufhebung der Menschlichkeit in der Patienten-Arzt-Beziehung. Dies passiert in zweifacher Hinsicht. Zum einen fehlt die Würde und damit die Menschlichkeit für den von der ärztlichen Behandlung Betroffenen,  wenn aus einer  finanziellen oder sozialen Drucksituation heraus eine „Einwilligung“ zu irreversiblen, invasiven medizinischen Eingriffen gegeben wird. Zum anderen fehlt aber auch die Menschlichkeit auf der Seite des Arztes. Wenn der Gesetzgeber meiner ärztlichen  Einschätzung zugunsten einer behördlichen Regelung jegliche Bedeutung abspricht, agiere ich nicht als Arzt im Sinne der Berufsordnung, sondern rein handwerklich als medizinisches Personal. Im Grunde braucht es für diese Art „Behandlung“ keinen Arzt, denn das Ergebnis der „Beratung“ steht durch die staatlich aufgebaute Drucksituation der betroffenen Familie bereits vor dem Arztbesuch fest.

Wie kann der Arzt im Dienste der Menschlichkeit arbeiten, wenn der Gesetzgeber die eigene Einschätzung des Arztes explizit gegen eine behördliche Checkliste ersetzt?  In einer solchen Situation besteht  sehr deutlich die Gefahr, dass nur noch  gesetzliche Vorgaben an lebenden Menschen abgearbeitet werden und eine Behandlung somit unmenschlich wird. 

Die ethischen Kodizes: Nürnberger Kodex von 1947, Genfer Gelöbnis, Ärztliche Berufsordnung, Allgemeine Erklärung über Bioethik und Menschenrechte der UNESCO

Es wurden in der Vergangenheit mehrere Ethische Kodizes entwickelt um ein unmenschliches Entgleiten medizinischer Behandlungen zu verhindern[6]. In der jüngeren Geschichte ist der Nürnberger Kodex von 1947 [7] eines der ältesten Dokumente. Darin ist unter anderem geregelt, dass die Einwilligung in medizinische Versuche frei von jeglichem Zwang erfolgen muss. Auch ein indirekter Zwang wird im Nürnberger Kodex explizit als gültige Einwilligung ausgeschlossen. Das Wissen über die Masernimpfung ist nicht als abgeschlossen zu betrachten, weshalb die Masernimpfung weiterhin Gegenstand der medizinischen Forschung ist[8] und somit die Gedanken des Nürnberger Kodex Beachtung finden sollten.

Im Jahre 1948 wurde das  Genfer Ärztegelöbnis[9]  formuliert um für die Zukunft zu verhindern, dass Ärzte ohne eigene Verantwortung und ohne Beachtung moralischer Mindestnormen (Vgl. Definition Menschlichkeit des Digitalen Wörterbuchs Deutscher Sprache [3]) ärztliche Behandlungen auf Anordnung Dritter ausführen. Professor Montgomery, aktueller Vorstandsvorsitzender des Weltärztebundes, schreibt in einem Artikel aus dem Jahre 2018: „Die Deklaration [von Genf] wurde 1948 auf der 2. Generalversammlung des Weltärztebundes im Bewusstsein der unter Mitwirkung von Ärzten begangenen Gräueltaten während des Zweiten Weltkrieges und der Nazi-Herrschaft verfasst. Das Gelöbnis sollte helfen, das Vertrauen der Patienten in die Ärzteschaft wiederherzustellen. Es gehört ohne Zweifel zu den wichtigsten Dokumenten des Weltärztebundes. […] Das Genfer Gelöbnis des WMA fasst die maßgebenden ethischen Prinzipien ärztlichen Handelns gegenüber den Patienten zusammen“[10]

Das Genfer Gelöbnis steht in allen ärztlichen Berufsordnungen in Deutschland an erster Stelle. Die Berufsordnung [1] fordert des Weiteren  vom behandelnden Arzt die Maßgabe das ärztliche Handeln am Wohle des Patienten auszurichten und nicht das Interesse Dritter darüber zu stellen(§2.2); die Anforderung den anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu beachten (§2.3); vor allem die Vorgabe ein „Nein“ des Patienten zu einer ärztlichen Maßnahme zu respektieren, kurz: sein Selbstbestimmungsrecht zu achten(§7.1). Ferner verbietet es der ärztliche Berufsauftrag, „diagnostische oder therapeutische Methoden unter missbräuchlicher Ausnutzung […] der Hilflosigkeit von Patienten anzuwenden“(§11.2)2.

Im Jahre 2005 wurde die Allgemeine Erklärung über Bioethik und Menschenrechte einstimmig durch die UNESCO-Generalkonferenz angenommen.[11] Auch diese Erklärung setzt sich unter anderem mit dem Konflikt zwischen Individuum und Gesellschaft auseinander und möchte nach eigener Aussage eine Richtschnur für Staaten bei der Formulierung von Rechtsvorschriften sein. In Artikel 6, Einwilligung, heißt es dazu:  „Jede präventive, diagnostische und therapeutische medizinische Intervention hat nur mit vorheriger, freier und nach Aufklärung erteilter Einwilligung der betroffenen Person auf der Grundlage angemessener Informationen zu erfolgen. Die Einwilligung soll, wenn es sachgerecht ist, ausdrücklich erfolgen und kann durch die betroffene Person jederzeit und aus jedem Grund widerrufen werden, ohne dass die betroffene Person einen Nachteil oder Schaden erleiden darf.“[ebenda]

Diese ethischen Regeln ärztlicher Arbeit sind ein Versuch der relativen Schutzlosigkeit des Einzelnen gegenüber dem Staat aber auch gegenüber dem behandelnden Arzt Rechnung zu tragen. Ebenso soll ein Missbrauch des Arztes durch staatliche Autoritäten verhindert werden. Ein konsequentes Befolgen dieser Regeln schützt den Arzt davor, in unrechtmäßige medizinische Behandlungen verwickelt zu werden.

Die Antworten der Verantwortlichen

Seit Dezember 2019 versuche ich von den Befürwortern und Verantwortlichen von §20 IfSG eine Antwort auf die Frage zu bekommen, wie ich als Ärztin unter den vom Gesetzgeber gegebenen Bedingungen im Dienste der Menschlichkeit arbeiten kann bzw. bat um Unterstützung für mein Anliegen,  zunächst ein öffentliches Problembewusstsein zu schaffen.  Die direkt angeschriebenen Personen haben mir nie geantwortet. Meistens erhielt ich schlicht keine Antwort. Einzig die Sächsische Landesärztekammer, Bundesärztekammer und der Bundespräsident Dr. Steinmeier ließen einen Mitarbeiter antworten. Einer Veröffentlichung der Antworten stimmte indes keine der antwortenden Personen zu. In den erhaltenen Antworten kann ich leider kein Verständnis für die zu Grunde liegende Problematik erkennen. Vielmehr wird am Thema vorbei geantwortet bzw. das tatsächlich bestehende Problem wird schlicht  ignoriert. Die Ärztekammern antworteten sinngemäß, sie hätten keinen Einfluss auf den Gesetzgebungsprozess. Auch mir ist klar, dass Ärztekammern nicht Bundesgesetze verabschieden, aber in Ärztekammern sitzen Ärzte, welche wissen welche Bausteine zur Evidenzbasierten Medizin[12] gehören. Demnach kann von Evidenzbasierter Medizin gesprochen werden, wenn  die  individuelle ärztliche Erfahrung in Verbindung mit der bestmöglichen medizinischen Forschung in  die Behandlung  individueller Patienten einfließt. Evidenzbasierte Medizin gibt dem Arzt Handlungsempfehlungen, fordert aber ebenso eine eigene, auf klinischer Erfahrung basierende, Einschätzung des behandelnden Arztes.

Das Wissen um die Grundbedingungen einer menschlichen Medizin können nur wir Ärzte mit unserer Berufserfahrung vertreten. Ein Politiker kann sich im Nachhinein herausreden, er habe um die herausragende Bedeutung dieser Grundbedingungen nicht gewusst. Hingegen bleiben wir Ärzte in besonderer Weise verantwortlich.

Eine Ärzteschaft, die einmal gezeigt hat, dass der Zweck die Mittel heiligt und die ethischen Prinzipien im Zweifel von untergeordneter Bedeutung sind, hat bei weiteren staatlichen Übergriffen eine schlechte Argumentationsgrundlage. Das was ethisch vertretbar ist, könnte in diesem Fall tagesaktuell vom Stärksten oder eben der Mehrheit festgelegt werden. Aber wie die Geschichte zeigt, muss die Mehrheit nicht immer richtig liegen (man denke z.B. an Galileo Galilei).

Es braucht dringend eine  Debatte, über  die Ausgestaltung der Patienten-Arzt-Beziehung

Seit dem 1.3.20 ist es Alltag, dass ärztliche Behandlungen stattfinden, ohne dass ein Teil der betroffenen Bürger sich frei für diese entschieden hat. Den ärztlichen Standesvertretern ebenso wie führenden Politikern scheint eine „Einwilligung“ aus einer persönlichen Notsituation heraus auszureichen, um die Einhaltung ethischer Standards bestätigt zu sehen. Ärzte sind durch §20 IfSG zu Ausführenden staatlicher Anordnungen ohne eigene menschliche Einflussmöglichkeiten degradiert.

Der Kontrapunkt zur aktuellen Zustandsbeschreibung ist eine ärztliche Arbeit unter Einhaltung aller wohl bedachten Gebote der ärztlichen Berufsordnung [1]. Dazu würde die Einhaltung des Genfer Gelöbnisses ebenso gehören, wie eine Achtung eines jeden Menschen als Individuum mit der Maßgabe das ärztliche Handeln am Wohle dieses Patienten auszurichten und nicht das Interesse Dritter darüber zu stellen(§2.2) sowie die Anforderung den anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu beachten (§2.3). Vor allem das Recht des Patienten, eine empfohlene Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahme, abzulehnen wäre zu respektieren(§7.1) [1]. Es bedarf einer Definition was unter Respekt in diesem Zusammenhang verstanden werden soll. Ist das von der BO geforderte Selbstbestimmungsrecht des Patienten noch gewahrt, wenn die Ablehnung einer Behandlung zum finanziellen Ruin des Betroffenen führt?

Worin liegt der Wert einer intakten Patienten-Arzt-Beziehung?

Trotz aller technischen Fortschritte unserer Zeit im Bereich der Diagnostik- und Therapie sowie neuer elektronischer Dokumentationsformen bleibt letztlich jeder Mensch ein einzigartiges Individuum. Sich selbst und den eigenen Körper in einer per definitionem verletzlichen Situation einem anderen Menschen anzuvertrauen,  ist für die wenigsten Menschen ein leichtes Unterfangen. Eine intakte Patienten-Arzt-Beziehung kann nur aufgebaut werden, wenn der Patient sich als Mensch angenommen fühlt und er sicher sein kann, dass seine situationsbedingte Schwäche nicht ausgenutzt werden wird. Diese Sicherheit kann ihm nur ein Arzt geben, der seinen Beruf nach seinem Gewissen, den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit ausübt (siehe §2 BO [1]).